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TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE AMBULATORIO EN LOS PACIENTES CON TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

El tratamiento anticoagulante ambulatorio en algunos pacientes con tromboembolismo pulmonar podría ser suficientemente eficaz y seguro. Sin embargo, todavía no existen evidencias de alta calidad.

Pregunta:
¿En los pacientes con tromboembolismo pulmonar hemodinámicamente estables, y sin insuficiencia respiratoria, el tratamiento con anticoagulación realizada ambulatoriamente, es seguro y eficaz?

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Outpatient treatment and early discharge of symptomatic pulmonary embolism: a systematic review. Squizzato A, Galli M, Dentali F, Ageno W. Eur Respir J. 2009 May;33(5):1148-55. Review. PMID: 19407049.

Razones para la selección del artículo:Es la revisión sistemática más reciente, y que incluye una valoración de la calidad de los artículos.

El Estudio  
 

Aspectos éticos y potenciales conflictos de interés

Los autores no declaran posibles conflictos de interés.

Objetivos

El objetivo de esta revisión es resumir de forma sistemática la información científica publicada sobre la seguridad de realizar un tratamiento ambulatorio de los pacientes con embolismo pulmonar sintomático.

Diseño

Los autores realizan una revisión sistemática sobre el tema propuesto. La selección de los estudios se realizó por dos investigadores concomitantemente. Los dos investigadores revisaron lo títulos y/o los resúmenes de las referencias obtenidas en la búsqueda inicial, para comprobar si cumplían los criterios de inclusión. Los estudios que no eran claramente elegibles, se valoraron de nuevo con la lectura del texto completo. Los desacuerdos entre los revisores se resolvieron por consenso, y si persistían el desacuerdo, mediante la opinión de un tercer revisor. Si había múltiples artículos publicados del mismo estudio, se utilizó la última publicación, y se complementaban los datos, si era necesario, con los aportados en las publicaciones previas. Un revisor completó el formulario de extracción de los datos, y otro revisor confirmó la extracción. La calidad se evaluó mediante una escala validada para los estudios aleatorizados controlados, y mediante 5 items en los estudios observacionales de cohortes. Se utilizaron los siguientes criterios de inclusión: a) los pacientes debían estar sintomáticos del embolismo pulmonar, y b) se especificaba con claridad que el tratamiento antitrombótico inicial se administró totalmente en el domicilio o con un alta precoz. Respecto al diseño de los estudios, se incluyeron estudios controlados aleatorizados, observacionales, o casos clínicos. Como criterios de exclusión se consideraron las publicaciones que correspondían a revisiones, editoriales, y estudios no realizados en humanos. No se aplicaron restricciones por el idioma de publicación.

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Bases de datos utilizadas:

Se utilizaron las bases de datos electrónicas PubMed y EMBASE

Estrategia de búsqueda:

Se realizó una búsqueda mediante ordenador de los artículos publicados sobre el tratamiento ambulatorio del embolismo pulmonar sintomático. Además, se revisó el listado de referencias de todos los estudios incluidos en la revisión sistemática para detectar otros posibles estudios potencialmente elegibles. Si no era posible conseguir el texto completo de la publicación, se envió una cata o un correo electrónico a los autores de referencia para correspondencia de cada publicación. Términos de la búsqueda: Para la búsqueda de PubMed se utilizaron los siguientes términos de búsqueda: "pulmonary embolism", "outpatients", "ambulatory care" y "home therapy"; par al búsqueda de EMBASE: "pulmonary embolism", "lung embolism", "outpatient", "ambulatory care" y "home therapy". Evaluación de la calidad. En los ensayos aleatorizados controlados, se evaluó la calidad mediante una escala validada. En los estudios de cohortes observacionales, se evaluó la calidad utilizando los siguientes ítems: a) tipo de estudio: prospectivo o retrospectivo, b) selección de los pacientes: pacientes consecutivos, sin un potencial sesgo de selección, c) existencia de grupo control, d) datos del seguimiento a corto o largo plazo ( >= 3 meses), y e) número de pacientes perdidos durante el seguimiento: < 5%, 5-20%, o >20%. Se adjudicó un punto a cada item que se cumplía, y en la última de las opciones, se adjudicó un punto por menos del 5% de pérdidas, y medio punto por entre el 5 y el 20%. El sistema de puntuación se adaptó para identificar tres categorías de calidad según los criterios: los estudios de alta calidad contaban con 5 puntos, los de calidad media con 4 puntos, y los de calidad baja, con 3 puntos. El número total de pacientes se consideró como un item de calidad añadido.

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Ámbito

La búsqueda incluyó hasta enero de 2008

Sujetos de estudio

Se analizaron un total de 938 pacientes, provenientes de los 11 estudios observacionales seleccionados. La edad media era de 60 años. Se disponía del sexo de 501 pacientes, de los que 224 (46,7%) eran varones. Del resto de los 12 estudios y el caso clínico, se recuperaron un total de 242 pacientes.

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Se identificaron 1060 referencias, de las que 83 se consideraron potencialmente elegibles, de acuerdo al título o al resumen. Se revisaron las copias del artículo completo de 80 estudios que eran potencialmente apropiados, y dos resúmenes, pero de un estudio no fue posible conseguir ni el resumen ni la publicación completa. Se identificaron 8 artículos y un resumen adicionales. Después de la exclusión de los artículos que no cumplían las condiciones, quedaron 25 artículos para el análisis final. De ellos, uno era un caso clínico, en 13 artículos se incluían pacientes tanto con trombosis venosa profunda como con embolismo pulmonar, y no era posible identificar los datos basales y la evolución correspondientes al embolismo pulmonar de forma independiente; en estos artículos se realizó una extracción limitada de datos, pero no se incluyeron en el análisis de calidad de los artículos. En los restantes 11 artículos, se extrajeron los datos, y se realizó la evaluación de la calidad. En cuanto al diseño de los artículos, no se identificaron ensayos clínicos aleatorizados, siete estudios eran observacionales, y tenían un diseño de cohortes prospectivo. Ningún estudio presentó los criterios requeridos para ser considerado de alta calidad, y sólo un estudio era de calidad media.
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Variables

Se recogieron las siguientes variables: a) número total de pacientes, b) edad media, c) sexo, d) criterio de exclusión del tratamiento ambulatorio, e) definición del manejo ambulatorio del tratamiento, f) tratamiento anticoagulante, g) resultados del tratamiento a corto (primera semana), o largo plazo (>= 3 meses), según todas las causas de mortalidad, muerte por embolismo pulmonar o por hemorragia mayor, recurrencia del tromboembolismo venoso, y hemorragia mayor, y h)evaluación de la calidad de los datos.

Técnicas de análisis:

Los datos de las variables cualitativas se presentan como incidencias, en número y porcentaje, y los de las variables continuas, como las medidas de tendencia centrales (media o mediana), y de dispersión (desviación típica y rango).

Resultados:

Los resultados a corto plazo se analizaron en 6 estudios. En los primeros 7-10 días no falleció ninguno de los pacientes, 7 tuvieron recurrencia de la trombosis venosa profunda, y 2 presentaron sangrado mayor. En nueve de los 11 ensayos, se exponen los resultados a largo plazo. La mediana de duración del seguimiento era de 3 meses (rango de 2 semanas a 13 meses). La mortalidad osciló entre el 0 y el 43,5%, y todos los pacientes que fallecieron tenían tumores. De los 759 pacientes, 7 presentaron hemorragia mayor, uno de los cuales falleció, y en 21 (2,7%) recurrió el tromboembolismo. Un total de 121 pacientes se trataron completamente en el hospital durante la fase inicial, y se incluyeron como grupo control. Los resultados a largo plazo fueron similares, de forma que ningún paciente presentó hemorragia mayor, y ninguno falleció por el embolismo pulmonar o por hemorragia mayor a los 3 meses del evento; 6 presentaron recurrencia del tromboembolismo (4,95%). Los resultados se resumen en la tabla.

N: Número de pacientes; E: número de estudios

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En 8 de los 11 estudios en los que se especificaba la causa de exclusión de los pacientes para recibir un tratamiento ambulatorio, el criterio más frecuente para esta exclusión era la hipoxemia, además de la inestabilidad hemodinámica. La necesidad de oxigenoterapia por una Sat O2 <90%se utilizaba en 7 de los 8 estudios. Otros criterios de exclusión de los pacientes fueron un embolismo pulmonar extenso en los métodos de imagen en 2 estudios, la existencia de insuficiencia cardiaca en uno, el antecedente de embolismo pulmonar previo o durante la anticoagulación en uno, la presencia de trombosis venosa profunda femoral alta o superior en uno, y la existencia de un índice pronóstico de Ginebra medio o alto en uno. Otros criterios frecuentes fueron la comorbilidad, una baja adherencia al tratamiento, la inaccesibilidad al seguimiento por causas geográficas, los antecedentes o la adicción a drogas actual, y la decisión del paciente, o motivos relacionados con la enfermedad o con el tratamiento que justificaran el ingreso, como un peso corporal elevado, la existencia de sangrado activo, o un riesgo elevado de sangrado, un aclaramiento de creatinina menor de 30 ml/min, la utilización de tratamiento con fibrinolíticos, la trombopenia, la contraindicación para el tratamiento anticoagulante, y el dolor que requiere narcóticos parenterales. En cuatro de los 11 estudios en los que se disponía de datos, el tratamiento domiciliario se definió como un alta precoz (1-5 días). En los restantes 7 estudios, los pacientes fueron tratados completamente de forma ambulatoria, y en la mayoría de las publicaciones, se ofrece una descripción del tratamiento ambulatorio. El tratamiento habitualmente se coordinó por un ATS, pero incluía también la valoración de de un facultativo si era necesario, una sesión educacional, una llamada telefónica diaria a cada paciente, y la disponibilidad de un teléfono para emergencias durante 24 horas. El tratamiento con heparina de bajo peso molecular se administraba por la enfermera que acudía al domicilio, por el propio paciente, o por algún familiar.
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Marco conceptual

El tratamiento de algunos pacientes con embolismo pulmonar sintomático, sin insuficiencia respiratoria grave, se podría realizar de forma ambulatoria. Es posible que este tratamiento evitara el aislamiento del paciente de su medio de vida habitual, que se produce con el ingreso hospitalario, además de ahorrar costes. Sin embargo, no hay unanimidad en cuanto a las recomendaciones elaboradas por diferentes Sociedades científicas, por lo que sería conveniente disponer de un análisis sistemático de la literatura disponible.

Validez científica

Se trata de una revisión sistemática, cuyo objetivo general se hace explícito por los autores. El tema es clínicamente muy relevante, ya que de encontrar una respuesta con suficiente solidez científica a la pregunta de investigación, se podría evitar el ingreso de determinados pacientes con tromboembolismo pulmonar, con las beneficiosas repercusiones asociadas, tanto desde el punto de vista económico, como social y psicológico. Se especifican las bases de datos utilizadas, entre las que no se incluyen las bases de ensayos clínicos, como Cochrane, o bases de datos que incluyen literatura gris. Asimismo, se refieren los términos utilizados para la búsqueda bibliográfica. Se definen los criterios de inclusión y exclusión de los artículos. La selección de los artículos se realiza por dos investigadores, pero no se informa sobre el grado de acuerdo interobservador. Se realiza un análisis de la calidad de las publicaciones, que sin embargo no alcanzan un nivel alto de calidad en ningún estudio. No se analiza o reflexiona sobre la posible homogeneidad o las causas de heterogeneidad de los estudios incluidos.

Más
El objetivo general se expresa de forma explícita, pero no se define correctamente, así como no se especifican convenientemente los objetivos secundarios. En este sentido, no se determinan qué parámetros deben considerarse para afirmar la seguridad de dicha pauta de manejo del paciente, qué controles de laboratorio, de imagen o clínicos deberían realizarse, etc. No se definen asimismo los métodos de diagnóstico de las complicaciones, como la realización de doppler repetidos durante el seguimiento, u otros métodos de imagen para detectar posibles recurrencias asintomáticas de la enfermedad tromboembólica. Se definen los criterios de inclusión y exclusión de los artículos, y no se excluyen las publicaciones en función del idioma de publicación, lo que disminuye la probabilidad de obviar algunas publicaciones por estar publicadas en idiomas diferentes al inglés. La selección de los artículos se realiza por dos investigadores concomitantemente, sin embargo, la extracción de los datos se realiza por un investigador y se comprueba por un segundo investigador, lo que pudiera facilitar un mayor número de errores que su realización independiente.
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Magnitud de los resultados

Los autores realizan una revisión sistemática, pero no incluyen un meta-análisis de los resultados, ni justifican los motivos para la decisión de no incluir este análisis. Por tanto, no se dispone de estimadores globales. No se realiza tampoco estudio de subgrupos.

Más
Podría haber sido interesante la realización de estudio de subgrupos, si bien hubiera estado dificultado por las diferentes definiciones empleadas en los documentos primarios. Por ejemplo, serían de relevancia clínica el análisis de los pacientes según el grado de repercusión en la función cardiaca, o en la amputación de parénquima pulmonar, en el grado de hipoxemia, o según la existencia de patología cardiopulmonar previa.
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Aplicabilidad

La aplicabilidad clínica de los resultados de la revisión es limitada. La calidad de los artículos encontrados es no hace recomendable la toma de decisiones clínicas en base a los resultados encontrados. Además, como se ha comentado anteriormente, no se definen de forma precisa las características hemodinámicas, la comorbilidad previa, o la repercusión del embolismo en estos paciente
Interpretación de los autores  
  Los autores concluyen que el manejo ambulatorio de los pacientes con embolismo pulmonar sintomático actualmente no se basa en una evidencia de elevada calidad. Aunque los datos disponibles sugieren que ciertos grupos de pacientes estables, con tensión arterial normal, y sin requerimientos de oxigenoterapia, pueden tratarse de forma segura en el domicilio si se aplica un programa bien definido, se precisan nuevos estudios para una mejor estratificación pronóstica en estos pacientes con tromboembolismo pulmonar.
En mi opinión  
  Es probable que en un subgrupo delimitado de pacientes con tromboembolismo pulmonar, con buena situación cardiopulmonar previa, y escasa repercusión hemodinámica y respiratoria del evento agudo, el tratamiento se pueda realizar ambulatoriamente con resultados similares a los pacientes ingresados. Sin embargo, las características de estos pacientes todavía no están bien delimitadas, por lo que se necesitan otros estudios para comenzar con la aplicabilidad clínica de los resultados.
Realizado por  
 

Victoria Villena

Fecha de actualización  
  Febrero 2012
 
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Última modificación: 01/04/2014