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RENTABILIDAD Y COMPLICACIONES DE LA PUNCIÓN-ASPIRACIÓN DE ADENOPATÍAS MEDIASTÍNICAS GUIADA POR ECOGRAFÍA TRANSBRONQUIAL

Los estudios sobre la eficacia diagnóstica y complicaciones de la punción-aspiración guiada con EBUS son todavía escasos, y aunque parece una técnica prometedor, se precisan más estudios para determinar su rentabilidad en el estudio de los pacientes con adenopatías mediastínicas.

Pregunta:
¿La rentabilidad diagnóstica de la punción-aspiración de adenopatías mediastínicas con guía de EBUS, y las potenciasles complicaciones, justifican su utilización clínica en el estudio de las adenopatías mediastínicas?.

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Effectiveness and safety of endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspiration: a systematic review. Varela-Lema L, Fernández-Villar A, Ruano-Ravina A. Eur Respir J. 2009 May;33(5):1156-64.

Razones para la selección del artículo: Es la revisión sistemática más reciente que incluye un análisis de las complicaciones.

El Estudio  
 

Aspectos éticos y potenciales conflictos de interés

No se hace referencia a los potenciales conflictos de interés de los autores ni a los aspectos éticos.

Objetivos

Realizar una revisión sistemática de la eficacia y seguridad de la realización de ecografía endobronquial con punción-aspiración, en pacientes con carcinoma broncogénico conocido o sospechado, así como en otras indicaciones clínicas que se presenten con adenopatías.

Diseño

Se realizó una revisión bibliográfica sistemática. Las publicaciones potencialmente relevantes se seleccionaron examinando los resúmenes encontrados en la búsqueda. La inclusión definitiva se decidió en función de criterios de inclusión preestablecidos. Se valoró la calidad con la escala de NICE para estudios diagnósticos. Criterios de inclusión: Publicación en los idiomas inglés, español, francés, italiano o portugués; publicación en revistas con proceso de revisión por pares. Criterios de exclusión: Estudios con menos de 10 pacientes, o que no utilizaban al menos una técnica de comparación o de referencia, o estudios que no aportaban en sus resultados la eficacia, seguridad, o manejo clínico. Se excluyeron también los artículos en los que se analiza la ecografía endobronquial radial y no convexa.

Más

Bases de datos bibliográficas utilizadas: En la búsqueda electrónica se incluyeron las bases de datos MEDLINE, EMBASE, ISI Web of knowledge, Cochrane Library Plus y National Health Service Centre for Reviews and Dissemination. Estrategia de búsqueda. Se realizó una búsqueda en las bases de datos referidas, y para completar la búsqueda, se localizó información general en Google, y se realizó una búsqueda manual de todas las referencias bibliográficas citadas en los artículos originales localizados en la búsqueda electrónica. Términos de la búsqueda. Para todas las bases de datos estudiadas se utilizaron los mismos términos de búsqueda, que incluían los términos: ('endobronchial ultrasound' o 'endobronchial ultrasonography' o 'EBUS' o 'endobronchial ultrasound-guided') y ('TBNA' o 'transbronchial needle aspiration'). Calidad de los artículos. Se evaluó la calidad de los artículos utilizando la escala de clasificación de evidencia científica del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), para los estudios de diagnósticos.

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Ámbito

La búsqueda se realizó en noviembre del 2007, y se actualizó en abril de 2008. No se utilizaron límites temporales para acotar dicha búsqueda.

Sujetos de estudio

Finalmente se seleccionaron 20 publicaciones, incluyendo 5 artículos adicionales que aparecieron después de la actualización de la búsqueda en abril de 2008. En total 14 de los artículos investigaban sobre el carcinoma broncogénico, 3 la sarcoidosis, y uno estudiaba las adenopatías en linfomas.

Más

Calidad metodológica Después de eliminar los duplicados, en la búsqueda bibliográfica se encontraron 102 referencias. Finalmente se seleccionaron 20 publicaciones, incluyendo 5 artículos adicionales que aparecieron depués de la actualización de la búsqueda en abril de 2008. En total 14 de los artículos investigaban sobre el carcinoma broncogénico, 3 la sarcoidosis, y uno estudiaba las adenopatías en linfomas. El mayor número de estudios se referían al carcinoma broncogénico. Se recuperaron dos guías de práctica clínica basada en la evidencia sobre el diagnóstico inicial y la estadificación mediastínica del cáncer de pulmón, y 14 estudios originales sobre la utilidad del EBUS con punción-aspiración en el diagnóstico y la estadificación del carcinoma broncogénico. El diseño era prospectivo en 12 de los 14 estudios, y retrospectivo en los otros 2. El tamaño de la muestra oscilaba entre 18 y 502 pacientes. Siete de los estudios prospectivos con mayor número de pacientes se habían realizado por un grupo japonés, y un grupo multicéntrico en el que participaban Alemania, Dinamarca y Estados Unidos.

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Variables

Los autores analizan la rentabilidad diagnóstica, así como la existencia de tejido valorable en las muestras recogidas, y las complicaciones de la técnica.

Técnicas de análisis

Se realiza una revisión sistemática de los artículos publicados. No se realiza meta-análisis. Los resultados se muestran según la patología analizada: carcinoma broncogénico, sarcoidosis o linfoma. Se evalúa la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, así como la frecuencia de enfermedad en la muestra, y el porcentaje de muestras con tejido valorable.

Resultados

La rentabilidad y complicaciones de la punción aspiración con control de EBUS en los diferentes estudios realizados en pacientes con carcinoma broncogénico, se muestran en la tabla.

Sen: Sensibilidad; Esp: Especificidad; VPP: Valor predictivo positivo; VPN: Valor predictivo negativo; P: prevalencia de malignidad en los linfáticos.

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Función respiratoria. La rentabilidad y complicaciones de la punción aspiración con control de EBUS en los diferentes estudios realizados en pacientes con sarcoidosis, se muestran en la tabla.

Sen: Sensibilidad; Esp: Especificidad; VPP: Valor predictivo positivo; VPN: Valor predictivo negativo; P: prevalencia de malignidad en los linfáticos.

La rentabilidad y complicaciones de la punción aspiración con control de EBUS en los diferentes estudios realizados en pacientes con linfoma, se muestran en la tabla.

Sen: Sensibilidad; Esp: Especificidad; VPP: Valor predictivo positivo; VPN: Valor predictivo negativo; P: prevalencia de malignidad en los linfáticos.
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Marco conceptual

La toma de muestras de adenopatías mediastínicas guiada mediante ecografía endobronquial es una técnica que se ha presentado un gran desarrollado en los últimos años. Su utilidad se centra tanto en la estadificación mediastínica del carcinoma broncogénico, como en el diagn´sotico de otras enfermedades benignas, como la sarcoidosis. Sin embargo, todavía no se dispone de gran experincia a nivel mundial, por lo que su utilidad exacta y sus potenciales complicaciones, todavía no están completamente definidas. Sería de utilidad, tal y como se plantean los autores, realizar una revisión sistemática sobre el conocimiento actual de la rentabilidad diagnosticadle EBUS, así como de se seguridad.

Validez científica

Los autores realizan una revisión sistemática en la que se incluyen las bases de datos de mayor difusión. El objetivo de la revisión está bien especificado en lo que se refiere a la técnica ecográfica, pero es ambiguo en lo referente a la población a estudio. El tema de la revisión tiene gran relevancia clínica, ya que podría modificar las actuales pautas de estudio tanto de estadificación de los pacientes con carcinoma broncogénico, como del estudio diagnóstico de las adenopatías mediastínicas. Los autores hacen explícita la búsqueda de los documentos primarios, tanto en los que se refiere a las bases de datos, como en la utilización de los términos de la búsqueda empleados para la búsqueda electrónica. Sin embargo, no se exponen los resultados intermedios de la búsqueda, sino exclusivamente el resultado final de la selección de las publicaciones. La evaluación de los artículos para su potencial inclusión se ha realizado por un solo observador. Se han incluido las bases de datos de mayor difusión, pero no se hace referencia a bases de datos de literatura gris, o las de Tesis Doctorales, en las que pudiera haber información relevante sobre este tema. Los autores no informan exhaustivamente sobre los criterios que utilizan para la inclusión de los artículos. Se exponen los criterios de evaluación de la calidad de los artículos, pero dados los déficits encontrados en al misma, no se han considerado estos criterios para posteriores análisis. La evaluación de los criterios de calidad se realiza por un solo investigador.

Más
En el objetivo del estudio, no se especifican las características de la población a estudio. Por ejemplo, no se puede descartar que la rentabilidad de la técnica sea diferente según la estirpe neoplásica en los pacientes con carcinoma broncogénico, o según otras características de las adenopatías o de los pacientes. La relevancia clínica del tema de la revisión se puede centrar principalmente desde dos puntos de vista. Por una parte, podría hacer innecesario en algunos pacientes la realización de técnicas diagnósticas más invasivas, y con potenciales complicaciones, como la mediastinoscopia. Por otra parte, y si la rentabilidad diagnóstica de la punción-aspiración con EBUS fuera aceptable, habría que valorar la repercusión económica de su ejecución, ya que precisa un lugar adecuado para su realización, con sedación del paciente, y utilización de un utillaje de elevado coste económico. No se especifican exhaustivamente los criterios utilizados para la inclusión de los artículos. Tampoco se ha tenido en cuenta para su análisis si la inclusión de pacientes era consecutiva, o se ha aplicado algún tipo de muestreo. Si no se garantiza un tipo de muestreo adecuado, no se puede descartar que la selección de los pacientes pueda presentar algún tipo de sesgo, por ejemplo, es más probable que se realice EBUS a los pacientes en que a priori se prevea una mayor rentabilidad diagnóstica según el tipo y localización de las adenopatías, o que presenten un mayor riesgo para la realización de la mediastinoscopia, lo que podría influir en los resultados de rentabilidad diagnóstica de la prueba, o de las complicaciones. Aunque no se realiza un análisis de la heterogeneidad de los estudios, las características de los pacientes, así como el método de selección parecen ser diferentes en los estudios publicados. Tampoco es posible descartar un sesgo de verificación, según el cual probablemente sólo se ha comprobado el resultado de la punción en algunos pacientes, como en los que la punción fue negativa, y las características y comorbilidad de los pacientes no impedía la realización de otras técnicas más invasivas.
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Magnitud de los resultados

Se realiza una revisión sistemática, pero no se efectúa un meta-análisis de las publicaciones seleccionadas. Hubiera sido clínicamente relevante considerar un análisis de subgrupos. En este sentido, no se han analizado algunos factores, como el tamaño y la localización de las adenopatías, su morfología, la localización del tumor (que hará más probable la afectación de determinadas áreas mediastínicas), el calibre de la aguja de punción, el número de muestras extraídas, o la experiencia del broncoscopista.

Aplicabilidad

La ausencia de estudios con una correcta metodología, y con una definición insuficiente de las características de selección de los pacientes dificulta la potencial aplicabilidad clínica de la revisión. Sería muy importante además, la realización en el futuro de análisis de subgrupos, anteriormente referido, para favorecer la aplicabilidad de los resultados de la revisión.

Interpretación de los autores  
  La punción-aspiración guiada por EBUS es una técnica de gran interés para la identificación y estadificación de las adenopatías hiliares y mediastínicas en pacientes con neoplasias conocidas o sospechadas, pero su valor real en la práctica clínica es todavía parcialmente desconocido.
En mi opinión  
  La punción-aspiración realizada mediante broncoscopia y guía ecográfica es una técnica novedosa sobre la que todavía existe una experiencia limitada. Las escasas publicaciones existentes sobre el tema, así como la ausencia de publicaciones de calidad elevada, en las que no se puede descartar la existencia de sesgos de selección o de verificación, con relevancia clínica, y la ausencia de análisis de subgrupos, imposibilitan la obtención de conclusiones respecto a la rentabilidad diagnóstica, o a la frecuencia y gravedad de las complicaciones.
Realizado por  
 

Citar como: Victoria Villena www.mbeneumologia.org

Fecha de actualización  
  21/09/2010
 
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Última modificación: 01/04/2014