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¿Qué es la MBE? ¿Qué es la MBE?

DEFINICIÓN

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ha sido definida por el Evidence Based Working Group 1 como el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor y más actualizada evidencia para la toma de decisiones en el cuidado de los enfermos.

En la publicación La WEB de Neumología ( LWN ) concebimos la MBE como una técnica para transferir de manera sistemática conocimiento científico a la práctica clínica y no compartimos la idea de que la MBE sea un nuevo modelo teórico de la práctica de la medicina 2 . A nuestro juicio, la Medicina Basada en la Evidencia es sencillamente un instrumento para la gestión del conocimiento clínico, nada más pero nada menos. Como tal, la MBE puede y debe aspirar a enriquecer el razonamiento clínico, no a sustituirlo por otro tipo de razonamiento ni a someterlo al dictado de números o estimadores estadísticos. De hecho, el responsable del paciente es el médico y no cualquier evidencia científica por muy cualificada que sea.

En LWN no nos sentimos cómodos con el termino Medicina Basada en la Evidencia entre otras cosas porque, de acuerdo con el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, "la evidencia es una certeza clara, manifiesta y tan perceptible, que nadie puede racionalmente dudar de ella", precisamente lo que no son las 'evidencias' en medicina.

ESCENARIO CONCEPTUAL EN QUE SE PROPONE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.

Escenario conceptual en que se propone la MBE.
1. El marco actual de la práctica clínica.
2. La Medicina Basada en la Evidencia.
3. Fortalezas y debilidades

1.- El marco actual de la práctica clínica 3,4.

El objetivo básico de la práctica clínica es la transformación de una realidad, el estado clínico del paciente. La práctica clínica puede ser definida como el proceso de la actuación médica en relación con el cuidado del paciente. Sus componentes son el cuerpo de conocimientos disponible, los datos clínicos del paciente, las percepciones, juicios, razonamientos y decisiones de los médicos, los procedimientos que estos utilizan y las intervenciones que aplican, y la forma en que los profesionales mantienen y perfeccionan sus conocimientos y habilidades clínicas. Mientras los fundamentos biológicos y fisiopatológicos han sido objeto en los últimos ciento cincuenta años de una intensa investigación, el proceso de la práctica clínica está muy poco estudiado, y es mucho lo que desconocemos acerca de cómo los médicos recabamos y usamos la información clínica, aplicamos los conocimientos diagnósticos y terapéuticos, predecimos los desenlaces y evaluamos los intereses y preferencias de los pacientes y, en fin, reflexionamos acerca de los determinantes y consecuencias de las decisiones clínicas.

El quehacer clínico es eminentemente histórico y como tal se identifica con los cambios experimentados por el pensamiento y los valores de la época, y por tanto, con los logros del hombre en la comprensión y control de la naturaleza. En las últimas décadas se está configurando un nuevo marco para la práctica clínica que viene dado por la confluencia de un buen número de circunstancias históricas.

En efecto, asistimos a una expansión tecnológica que está cambiando la sociedad y la forma de hacer clínica, tanto en la manera de diagnosticar y tratar como, más sutilmente, en la manera de pensar. Los cambios ocurridos en la ciencia han influido sobre ciencias aplicadas como la química, física, microbiología y farmacología entre otras, en un proceso de fertilización interdisciplinaria. Este proceso ha propiciado que la investigación médica haya desarrollado importantes técnicas para el diagnóstico y el tratamiento. El diagnóstico por imagen, el láser, los procedimientos intravasculares, la planificación y ejecución de tratamientos radioterápicos o los trasplantes de órganos son ya realidades. El futuro se anuncia a través de tecnologías emergentes. Los biosensores, la ingeniería tisular y celular, la ingeniería de proteínas a partir de DNA recombinante, la inmunoterapia, la terapia génica, la utilización de biomateriales biológicos o sintéticos, la robótica y la utilización de instrumentos y dispositivos miniaturizados en sistemas de visualización y manipulación, son sólo la cabecera de un larguísimo catálogo imposible de completar.

Pero además de instrumentos, el desarrollo tecnológico está produciendo cambios muy importantes en el pensamiento. La técnica ha construido un modelo de evaluación, ha desarrollado una filosofía, un lenguaje, que interactúa con las realizaciones técnicas y humanas, y que la transforma en tecnología. Así, la tecnología se convierte en un paradigma de racionalidad que contiene elementos internos como eficacia, efectividad y eficiencia y elementos externos como el enjuiciamiento del valor de la transformación, si esta merece la pena o es valiosa, con respecto a qué criterios lo es, y quien elige los criterios. El futuro de la clínica es tan dependiente del propio desarrollo tecnológico como de la emergencia del pensamiento tecnológico.

La práctica clínica actual presenta un extraordinario dinamismo y complejidad que han provocado cambios definitivos y hacen emerger nuevas tendencias, de las que merecen especial consideración el aumento de la tecnificación y complejidad interna de la clínica, la emergencia del principio de autonomía del paciente, el papel creciente de lo social en la actividad clínica, y el influjo del pensamiento tecnológico sobre la clínica. Merced a la evaluación de los resultados de las acciones y a la investigación sobre el proceso de actuación, la práctica clínica se transforma en objeto de investigación e incorpora una dinámica de innovación permanente y de maximización de la eficiencia. En paralelo a la profundización en la complejidad de la práctica clínica, y probablemente como respuesta de la clínica al pensamiento tecnológico, aparece en escena la Epidemiología Clínica.

La expresión Epidemiología Clínica fue empleada por primera vez en 1938 por JR Paul en la XXX reunión anual de la Sociedad Americana de Investigación Clínica. Treinta años más tarde (1968) Feinstein5 la recupera y la identifica con el estudio de grupos de pacientes para evaluar las decisiones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas. Desde entonces la Epidemiología Clínica ha sido definida como 'el estudio de los determinantes y consecuencias de las decisiones clínicas', como 'el estudio de las variaciones en los desenlaces de la enfermedad y de las razones que conducen a ellos', y como 'la ciencia de hacer predicciones sobre un paciente individual basadas en grupos de pacientes'. Todas ellas vienen a expresar el concepto de que se trata de una ciencia basada en la utilización del método epidemiológico y orientada a producir conocimiento científico sobre el proceso de la práctica clínica. Para autores como Feinstein5, Fletcher6 y Sackett7 la Epidemiología Clínica es otra de las ciencias básicas de la medicina y debería incorporarse al curriculum de las Facultades de Medicina y de los programas de especialización.

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2.- La Medicina Basada en la Evidencia.

Orígenes, definiciones y concepto. En 1992 se publicó en JAMA un artículo firmado por el Evidence Based Medicine Working Group (EBMWG) 1 en que se llamaba la atención sobre la emergencia de un nuevo paradigma para la práctica de la medicina. El núcleo más influyente del EBMWG lo forman miembros del Departamento de Medicina y Epidemiología Clínica y Bioestadística de la Universidad McMaster, que desde la década de los setenta vienen aportando metodología y conocimiento de calidad en el campo de la Epidemiología Clínica, capacitando a los estudiantes de medicina para resolver problemas clínicos reales y entrenando a sus residentes en las técnicas de la medicina basada en la evidencia.

En 1997 el EBMWG publica el libro Evidence Based Medicine. How to Practice and Teach EBM 8 , donde se defina la MBE como "el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor y más actualizada evidencia para la toma de decisiones en el cuidado de los enfermos". De acuerdo con los componentes del grupo, el nuevo se diferencia del 'viejo' paradigma fisiopatológico en que pone más énfasis en el análisis de la evidencia aportada por la investigación que en la intuición, la experiencia clínica no sistemática y el razonamiento fisiopatológico.

En la introducción del libro los autores manifiestan que la práctica de la MBE supone integrar las habilidades clínicas del médico con la mejor evidencia externa disponible mediante una búsqueda sistemática en la literatura; insisten en que sin pericia clínica se corre el riesgo de que la práctica clínica venga dictada por evidencia externa de calidad pero inaplicable o inapropiada para un determinado paciente, y aseguran que sin la mejor y más actualizada evidencia externa la práctica clínica se arriesga a quedar rápidamente obsoleta en detrimento de los pacientes.

Los autores describen también lo que no es Medicina Basada en la Evidencia (MBE). La MBE no se realiza desde antiguo; el argumento de que todo el mundo ha practicado siempre MBE se derrumba ante la evidencia de la sorprendente variabilidad de la práctica clínica. La MBE no es un recetario, porque requiere una aproximación de abajo arriba que integre la mejor evidencia externa con la pericia del clínico y la elección del propio paciente, y porque la evidencia externa puede completar pero nunca reemplazar la práctica clínica individual. No corre la MBE el peligro de ser secuestrada por gestores y administradores para reducir costes porque los médicos que la practican deben aplicar los instrumentos más eficaces en beneficio de la calidad y cantidad de vida de los enfermos, lo que finalmente podría aumentar costes en lugar de reducirlos. Por fin, la MBE no se limita a un uso exclusivo de Ensayos Clínicos Terapéuticos (ECT) y Revisiones Sistemáticas (RS) o Meta-análisis. Aunque cuando se formulan cuestiones sobre tratamiento estos diseños de estudio son superiores a los no experimentales, algunas cuestiones sobre tratamiento no requieren ECT o no pueden esperar a que se hagan y hay que contentarse con la evidencia subsecuente mejor y más actualizada.

Concluyen los autores preguntándose por las razones que podrían justificar el énfasis de hoy en la MBE siendo así que los clínicos siempre han procurado basar sus decisiones en la mejor evidencia posible, y apuntan cinco: la generación constante de evidencias nuevas y de nuevo tipo; la dificultad de los clínicos para encontrar y utilizar esas evidencias; el reconocimiento de que sin incorporar el conocimiento emergente la calidad de la práctica se deteriora y de que los programas de formación médica continuada tradicionales no han sido excesivamente eficaces; y la convicción de que existe una nueva técnica (medicina basada en la evidencia) que ha mostrado su capacidad para mantener a los médicos al día de los conocimientos clínicos .

Los autores de La WEB de Neumología ( LWN ) definen la MBE como una técnica para transferir de manera sistemática conocimiento científico a la práctica clínica 2 . Como tal, la MBE debe aspirar a enriquecer el razonamiento clínico, no a sustituirlo ni a someterlo al dictado de números o estimadores estadísticos. Nosotros compartimos las ideas propuestas por los líderes de la Medicina Basada en la Evidencia, y estamos de acuerdo con ellos en que se necesita incorporar a la práctica clínica algún tipo de tecnología de aplicación del conocimiento que facilite a los médicos identificar lagunas de conocimiento en relación con las decisiones clínicas, localizar de forma eficiente el conocimiento científico relevante y evaluar su calidad científica y su aplicabilidad al problema de decisión. Sin embargo no nos sentimos cómodos con el termino de Medicina Basada en la Evidencia entre otras cosas porque, de acuerdo con el Diccionario de la Real Academia de la Lengua, la evidencia es una certeza clara, manifiesta y tan perceptible, que nadie puede racionalmente dudar de ella , precisamente lo que no son las 'evidencias' en medicina. Tampoco compartimos la idea de que la MBE sea un paradigma, un nuevo modelo teórico de la práctica de la medicina. A nuestro juicio, la Medicina Basada en la Evidencia es sencillamente un instrumento para la gestión del conocimiento clínico, nada más pero nada menos.

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3.- Fortalezas y debilidades de La MBE.

No se ha aportado aún conocimiento empírico sobre el impacto de la MBE en el resultado de la práctica clínica o en los desenlaces de los pacientes. Sin embargo existe información sobre su influencia sobre los clínicos en términos de capacidad de reflexión clínica práctica, de modelización científica del razonamiento clínico y de satisfacción profesional 1,10 .

Las debilidades en el uso de la MBE estriban en que requiere infraestructura, conocimientos y tiempo, que a la cabecera del enfermo, de las decenas de enfermos que se atienden simultáneamente, es un factor determinante. A nuestro entender la aplicación de la MBE, además de en casos clínicos concretos, es pertinente, muy factible y de mucha rentabilidad a la "cabecera del médico", como una nueva cultura de los servicios y unidades clínicas para la elaboración de protocolos y guías de práctica.

En LWN entendemos por MBE a la cabecera del médico un proceso por el que la unidad clínica identifica déficits de conocimiento y lagunas de efectividad que soluciona recuperando y analizando el conocimiento producido por otros, contrastándolo con el propio y aplicando la mejor evidencia mediante la elaboración de guías de práctica clínica locales, muy a pie de cama, cuya aplicación y eficacia tienen que ser evaluadas con la periodicidad necesaria.

Esta nueva cultura de las unidades clínicas requiere conocimiento en metodología de la investigación en clínica (Epidemiología Clínica), entrenamiento en la técnica de la Medicina Basada en la Evidencia e infraestructura de información e informática. La adquisición de ese conocimiento es un trabajo que requiere disciplina y que resulta muy fértil en el medio y largo plazo.

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Mejor idea de la década. Diario Médico
Grupo de Medicina Basada en la Evidencia. Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre
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Última modificación: 01/04/2014